Blog prof. René Prêtre

Nov 01 2018
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Mission Cambodge 2018, le 1er novembre

Post by René Prêtre

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Nov 01 2018

Jeudi, 1er novembre

Au petit déjeuner, comme hier soir, la moitié de l’équipe est vaseuse avec des abdomens grinçants. Par chance, les soins intensifs se portent bien : aucun problème à signaler au cours de la nuit et en fait tous les enfants sont bien réveillés.

Stéphanie contrôle les instruments en vue de cette grosse opération.

Stéphanie contrôle les instruments en vue de cette grosse opération.

Le cas du jour est compliqué. Longtemps, nous avons refusé cette opération en raison de sa lourdeur. Chez cet enfant de 14 mois, l’afflux de sang dans les poumons ne provient pas du cœur lui-même mais d’artères partant directement de l’aorte. Nous avons encore affiné le diagnostic par une angiographie, qui montre cinq vaisseaux (deux à gauche et trois à droite) partant de l’aorte. Cette malformation tue les enfants à bas bruit en détruisant leurs poumons, car ceux-ci sont soumis à des pressions sanguines hautes. Sans chirurgie, c’est une mort lente qui les attend avec asphyxie progressive contre laquelle rien n’est possible. Ces morts « à bas bruit » peuvent prendre plusieurs années, mais aucun de ces enfants ne franchit les dix ans. Plus la correction est réalisée rapidement, meilleurs sont les chances, puisque les poumons n’auront pas trop souffert d’hypertension artérielle.

C’est donc une opération complexe, toute en profondeur (les embranchements des vaisseaux pulmonaires partent de l’aorte descendante, ce segment de l’aorte qui court le long de la colonne vertébrale), qui nous attend.

Opération au tréfonds du thorax, à la recherche d'artères accessoires.

Opération au tréfonds du thorax, à la recherche d’artères accessoires.

14h00
La correction s’est bien déroulée. Comme prévu, ce fut une chirurgie extrê-mement difficile et minutieuse qui a permis de recons-truire des vaisseaux pulmonaires et de les connecter au ventri-cule droit. Nous avons, par la même occasion, fermé une communication entre les deux ventricules (qui est obligatoirement présente).
Le coeur est bien reparti, la force était bonne et l’oxygénation du sang (enfin) normale. La machine cœur-poumons a été arrêtée, les canules retirées et la protamine, cet agent qui permet de redonner au sang une certaine coagulation est administrée. Il faut juste maintenant attendre que le champs chirurgical s’assèche avant de procéder à la fermeture.
Je suis sorti de la salle d’opération et ai laissé cette tâche à Ladin. Mon dos, rouillé par les années, me fait mal et j’en profite pour m’allonger pendant une demi-heure sur un brancard qui se trouve dans notre salle de matériel. Là je retrouve quelques collègues et je leur transmets ma satisfaction.

Aurélie et Stéphanie (nous en avons deux cette année) au réveil d'un opéré d'hier. Lui lorgne vers son cadeau (une peluche de chez nous).

Aurélie et Stéphanie (nous en avons deux cette année) au réveil d’un opéré d’hier. Lui lorgne vers son cadeau (une peluche de chez nous).

18h00
Après le beau temps, l’orage !
Tout ceci a commencé par un point de saignement récalcitrant qui ne voulait pas se tarir après plusieurs tentatives de tamponnement. Il faut dire qu’une coagulation normale est difficile à obtenir ici, en raison de la dénutrition chronique de beaucoup de ces enfants. En effet, tant leur niveau social que leur condition cardiaque les mets dans une situation précaire par carences alimentaires et vitaminiques. Après plus d’une heure de tamponnement, et l’administration des médicaments classiques, nous n’avons toujours pas vu la formation du moindre caillot sanguin et le suintement des lignes de suture persistait. A mon corps défendant – car les tissus sont tellement fins et fragiles – j’ai tenté d’obtenir ce tarissement en passant une deuxième couche de suture avec le plus petit fil possible. Je n’ai pas remarqué un noeud qui s’était formé sur le fil. Lorsque que celui-ci est passé à travers la paroi des vaisseaux, il a créé une déchirure plutôt qu’un rapprochement des tissus. Cette fois, ce n’était plus un suintement récalcitrant qui nous embêtait mais un saignement pulsatile. Il n’était plus possible de remettre un point supplémentaire sur ce vaisseau sous tension sans risque d’aggraver encore plus cette déchirure. La seule manière de contrôler la situation était de repartir en circulation extra-corporelle, vider le vaisseau en question (enlever toute tension artérielle) pour ajuster ce point si crucial. Le problème fut la nécessité d’anticoaguler à nouveau cet enfant pour que son sang ne caillotte pas dans ce circuit externe, artificiel. Cette manœuvre obligatoire va perturber encore plus une coagulation déjà déficiente.
Sans autre choix, j’ai reposé les cannules et nous sommes repartis « en machine ». Le cœur se vide, la pression dans les artères pulmonaires s’affaisse. Je ferme la déchirure avec un fil similaire, très fin. Nous rechargeons à nouveau le cœur et arrêtons la machine cœur-poumons. Las, cette nouvelle anticoagulation agit un peu comme un coup de bâton dans une fourmilière et cette fois l’enfant saignote de partout, y compris d’endroits qui étaient auparavant tranquilles. Ce saignement n’est pas extrêmement important, mais il ne nous permet pas de fermer le sternum en l’état. Nous mettons à plusieurs reprises des compresses sur toutes les surfaces cruentées qui se sont remises à suinter pour les comprimer, dans l’espoir d’un tarissement. C’est après quatre heures de ce travail harassant (et déprimant) que l’on obtient enfin un champ opératoire suffisamment sec pour envisager un transfert de l’enfant aux soins intensifs. Toutefois, cette deuxième circulation extra-corporelle, les transfusions données, les médicaments administrés ont nettement péjoré la situation. Le cœur a visiblement perdu une partie de sa force, la pression sanguine n‘est plus aussi luxurieuse qu’en début d’après-midi. Maintenant, il faut même fouetter ce cœur de manière répétée pour maintenir une pression satisfaisante. Afin de ne pas compromettre son travail par une quelconque compression, nous décidons de laisser le sternum ouvert. Celui-ci est couvert de quelques compresses humidifiées et d’un pansement stérile. C’est dans ces conditions délicates, que nous effectuons son transfert aux soins intensifs.

Travail ininterrompu aux soins intensifs. Drainage d'un épanchement pleural sous les yeux de Yann.

Travail ininterrompu aux soins intensifs. Drainage d’un épanchement pleural sous les yeux de Yann.

19h00
J’ai regagné l’hôtel pour régler quelques problèmes admi-nistratifs. A mon départ, l’enfant avait gagné son slot aux soins intensifs. Sa tension artérielle était correcte.

20h00
Le téléphone sonne. David :
– on masse.
J’accours par une porte détournée directement aux soins intensifs. Là, toute l’équipe est affairé autour de l’enfant. Yann est en train d’effectuer un massage cardiaque à même le cœur (il a enlevé le pansement). Visiblement le cœur (en particulier sa partie droite) n’arrive plus à générer la pression nécessaire pour vaincre la résistance pulmonaire. Chaque fois qu’il interrompt son massage, le ventricule droite se distend, incapable de propulser le sang qui le gonfle. Tous les médicaments sont administrés, en vain. Impossible de restituer une circulation sanguine hors massage. C’est après une réanimation de 45 minutes, après l’utilisation de tous les moyens possibles, que nous devons nous avouer notre défaite. Etrangement, à l’arrêt de nos efforts, on n’entend plus que le bruit de quelques moniteurs dans cette grande salle de soins intensifs, habituellement habitée par un brouhaha sonore continu, comme si les autres enfants – en plus du personnel – entendaient suspendre le temps pour saluer le départ de l’un des leurs.

Je demande à Ladin de fermer le sternum pendant que je me rends avec l’équipe des soins intensifs auprès des parents.

21h00
Nous rencontrons la maman et son fils aîné et lui exposons la situation particulièrement difficile de son enfant et surtout notre échec. Je ne comprends pas la langue Khmer, mais je n’ai pas besoin de cela pour saisir – en voyant leur visage s’assombrir – leur enregistrement de nos explications. La maman, à mon étonnement, se tourne alors vers moi, me remercie les mains jointent, avant de se retirer en elle-même et se met à pleurer. Elle est prise de tremblements et de sanglots. Son fils, et nous tous, essayons de la consoler. Elle secoue plusieurs fois la tête dans un signe de négation, probablement ne croyant pas véritablement à la réalité de cette journée. Après être restés auprès d’eux plusieurs minutes, ils nous font comprendre qu’ils veulent se recueillir seuls. Nous nous retirons, les abandonnant à leur peine.

Retour triste à l'hôtel. Il est tard, les parents dorment aux abords de l'hôpital.

Retour triste à l’hôtel. Il est tard, les parents dorment aux abords de l’hôpital.

21h45
Nous nous retrouvons dans le patio de l’hôtel. Nous n’avons ni la force, ni l’envie de sortir en ville. Chacun est éteint, aba-sourdi. J’en profite pour remercier chacun de l’excellent travail fourni. L’échec est là, c’est vrai, mais tout a été entrepris pour éviter cette issue et l’engagement de chacun fut total et exemplaire.

Nous commandons juste quelques hors d’œuvres car personne n’a vraiment faim. Ceci n’est pas dû à nos estomacs encore un peu barbouillés, mais simplement à notre tristesse. C’est vers minuit que nous regagnons nos chambres.