Lundi 5 d\u00e9cembre 2022<\/p>\n
8h
\nJe retrouve le nouveau bloc op\u00e9ratoire que j\u2019avais visit\u00e9 lors de son inauguration en ao\u00fbt 2019. J\u2019ai pass\u00e9 une mauvaise nuit. Apr\u00e8s une \u00e0 deux heures de repos, je me suis r\u00e9veill\u00e9 et n\u2019ai plus pu m\u2019endormir avant 5h30 du matin. C\u2019est dans les profondeurs de Morph\u00e9e que la sonnerie de mon portable a d\u00fb m\u2019arracher \u00e0 mon engourdissement \u00e0 7h30. Pr\u00e9voyant ce sc\u00e9nario, je l\u2019avais retard\u00e9, cette sonnerie, de 30 minutes. Du coup, j\u2019ai juste eu le temps de passer sous la douche et de foncer \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, sans d\u00e9jeuner. Je suis encore un peu \u00e9tourdi de sommeil (trois nuits courtes li\u00e9es au jet lag), mais comme c\u2019est Ladin qui effectuera la premi\u00e8re op\u00e9ration, je ne m\u2019en inqui\u00e8te pas. En plus, je connais ces fatigues pour avoir d\u00fb venir suffisamment de nuits op\u00e9rer des urgences.
\nLe premier cas est un enfant de 2 ans souffrant d\u2019une t\u00e9tralogie de Fallot et une discontinuit\u00e9 d\u2019une des art\u00e8res pulmonaires. L\u2019art\u00e8re pulmonaire gauche prend son origine directement de l\u2019aorte (en fait, elle na\u00eet de l\u2019art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche). Il faudra donc la d\u00e9crocher \u00e0 cet endroit, la mobiliser et la r\u00e9implanter dans le tronc pulmonaire pour obtenir une belle r\u00e9paration, puis proc\u00e9der \u00e0 la correction classique de toute t\u00e9tralogie. Pas mal de boulot en perspective, mais, si effectu\u00e9 consciencieusement, cela devrait aboutir \u00e0 un tr\u00e8s bon r\u00e9sultat.<\/p>\n
13h30
\nLadin est en train de terminer l\u2019op\u00e9ration. Comme c\u2019est lui l\u2019op\u00e9rateur, je me permets de quitter la table avant la fin, lorsque le c\u0153ur a bien repris sa fonction et qu\u2019il ne reste plus qu\u2019\u00e0 obtenir une bonne h\u00e9mostase avant de fermer le thorax. Je gagne pratiquement une heure sur lui. Les art\u00e8res pulmonaires pr\u00e9sentaient quand un petit calibre, ce qui cr\u00e9e une r\u00e9sistance au flux sanguin. Chez nous, en Suisse, nous aurions certainement interpos\u00e9 un tube avec une valve entre le ventricule droit et ces art\u00e8res pour faciliter les premiers jours postop\u00e9ratoires toujours si critiques. Ici, nous avons opt\u00e9 pour la cr\u00e9ation d\u2019une valve \u00e0 partir d\u2019un patch fin de goretex. \u00c0 l\u2019\u00e9chocardiographie, elle fonctionnait bien et ainsi, elle nous aidera dans les premiers jours. Ensuite, il arrive souvent que la fonction de ces valves construites disparaisse avec le temps, mais le c\u0153ur a g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9ussi \u00e0 s\u2019adapter ces lents changements et tout continue de bien se passer. C\u2019est seulement apr\u00e8s quelques ann\u00e9es (entre 10 et 20 ans) que la mise en place d\u2019une vraie valve devient n\u00e9cessaire. Cette option est donc bonne (car les tubes valvul\u00e9s doivent aussi \u00eatre chang\u00e9s avec la croissance de l\u2019enfant), et surtout, elle ne co\u00fbte quasiment rien \u2026 si ce n\u2019est de l\u2019habilet\u00e9 chirurgicale.
\nEn franchissant la porte du local de repos, je d\u00e9couvre avec surprise (et bonheur) qu\u2019il y a une rang\u00e9e de tupperwares avec de la nourriture. \u00c7a tombe bien, j\u2019ai faim pour avoir saut\u00e9 le petit-d\u00e9jeuner ce matin. En mangeant, en discutant avec quelques coll\u00e8gues, j\u2019ouvre mon computer pour d\u00e9couvrir les r\u00e9sultats de la nuit. Nous sommes en plein Mundial, les poules \u00e9liminatoires ont \u00e9t\u00e9 jou\u00e9es et nous entrons dans les matchs \u00e0 \u00e9limination directe, soit les 8\u00e8me de finale. Aucune surprise : la France a battu la Pologne 3-1 et l\u2019Angleterre s\u2019est d\u00e9faite du S\u00e9n\u00e9gal 3-0. Ces deux-l\u00e0 vont devoir s\u2019affronter en quart de finale \u2013 ce sera un match tr\u00e8s serr\u00e9, presque une finale avant la lettre. Pour moi, la finale id\u00e9ale serait un France-Br\u00e9sil \u2013 \u00e0 moins que la Suisse, comme au championnat d\u2019Europe dernier, ne r\u00e9cidive avec un autre match d\u2019anthologie pour faire tr\u00e9bucher notre voisin ;). Bon, revenons sur Terre : je ne pense pas que notre Nati soit en mesure de renouveler cet exploit historique.
\nJe me penche sur mes notes d\u2019hier (nous avons revu hier soir les \u00e9chocardiographies de tous les enfants programm\u00e9s pour cette semaine). Le deuxi\u00e8me enfant, \u00e2g\u00e9 de 1 mois, souffre d\u2019une coarctation de l\u2019aorte. Comme j\u2019ai d\u00e9velopp\u00e9 une technique tr\u00e8s \u00e9l\u00e9gante pour corriger cette malformation, je la r\u00e9aliserai moi-m\u00eame, en montrant \u00e0 mes coll\u00e8gues les diff\u00e9rents points essentiels au succ\u00e8s de cette op\u00e9ration.<\/p>\n
18h
\nOn vient de finir cette deuxi\u00e8me op\u00e9ration. J\u2019ai pu r\u00e9s\u00e9quer la partie \u00e9troite de l\u2019aorte la \u00e0 elle-m\u00eame avec une incision de 5 cm, sans couper de muscles de la paroi thoracique et sans entrer dans la cavit\u00e9 pleurale gauche (sans effraction de la pl\u00e8vre). Le r\u00e9sultat est parfait, sans perte de pression art\u00e9rielle \u00e0 l\u2019endroit de la suture ; le pronostic aussi.
\nNous avons pr\u00e9vu un deuxi\u00e8me cas de coarctation, similaire, pour demain apr\u00e8s-midi. Ce sera soit moi, soit Ladin qui la r\u00e9alisera.
\nNous passons encore rapidement aux soins intensifs pour constater que l\u2019enfant du matin est bien r\u00e9veill\u00e9. La journ\u00e9e ne se termine pas trop tard \u2013 il est 1730. J\u2019esp\u00e8re trouver le sommeil rapidement ce soir.<\/p>\n
Mardi 6 d\u00e9cembre<\/p>\n
8h
\nDenis Laurent, le CEO, le responsable de Khanta Bopha, m\u2019a invit\u00e9 \u00e0 participer au colloque du matin \u00e0 07h15. J\u2019y arrive \u00e0 07h00 et suis impressionn\u00e9, en ouvrant les portes, par la taille de la salle. Je compte 23 rang\u00e9es de 25 si\u00e8ges chacune. Il y quelques personnes (des infirmiers et infirmi\u00e8res) qui occupent les derniers si\u00e8ges et je me demande pourquoi ils ne viennent pas s\u2019asseoir plus en avant, pourquoi ils laissent tant d\u2019espace entre eux et le pupitre central. L\u2019explication arrive d\u2019elle-m\u00eame assez rapidement\u00a0: comme si mon arriv\u00e9e avait \u00e9t\u00e9 un signal, des vagues de soignants affluent et finissent par occuper pratiquement chaque si\u00e8ge.
\nDenis s\u2019installe au pupitre central et ouvre le rapport du matin. Rapidement, il annonce mon arriv\u00e9e et il en profite pour r\u00e9sumer l\u2019histoire de la chirurgie cardiaque au Cambodge. Ensuite, quatre assistantes et assistants pr\u00e9sentent les urgences de la nuit \u2026 en Khmer. Leur rapport ne provoque pas de grandes r\u00e9actions ou discussions et j\u2019en d\u00e9duis que la prise en charge de ces patients nocturnes n\u2019a pas pos\u00e9 de probl\u00e8mes particuliers. Ceci termin\u00e9, Denis me tend le micro. Je remercie l\u2019audience de son accueil, ajoute quelques anecdotes en rapport avec l\u2019historique rappel\u00e9e par Denis \u2013 entre autres, le choix de Ladin comme futur chef de la chirurgie cardiaque \u2013et conclue en leur souhaite une bonne continuation et une bonne journ\u00e9e.<\/p>\n
Je me rends au bloc op\u00e9ratoire. L\u2019enfant de 2 ans est endormi, mais la pr\u00e9paration anesth\u00e9sique n\u2019est pas termin\u00e9e. Au tableau, contre le mur du bloc, le diagnostic fait \u00e9tat, laconiquement, d\u2019une t\u00e9tralogie de Fallot. C\u2019est vrai, mais il ne mentionne pas l\u2019absence concomitante de l\u2019art\u00e8re pulmonaire gauche. Les cardiologues, dimanche, lors de son examen, ont parl\u00e9 d\u2019une ag\u00e9n\u00e9sie de cette art\u00e8re ce qui signifie qu\u2019elle ne se serait pas d\u00e9velopp\u00e9e, qu\u2019elle n\u2019aurait jamais exist\u00e9. Je connais cette forme frustrante de malformation, car l\u2019enfant ne peut respirer que sur un poumon sans possibilit\u00e9s d\u2019impliquer l\u2019autre, qui pourtant, physiquement, est bien l\u00e0. Mais je connais aussi une variante, lorsque ce poumon est irrigu\u00e9 au d\u00e9but par le canal art\u00e9riel \u2013 ce vaisseau capital dans la vie intra-ut\u00e9rine qui se ferme peu apr\u00e8s la naissance. Si c\u2019est le cas, les art\u00e8res du poumon existent, mais sont courtes et de petites tailles. Toutefois, leur potentiel de d\u00e9veloppement existe (elles sont minuscules parce qu\u2019elles re\u00e7oivent \u00e0 peine un peu de sang). J\u2019ai mentionn\u00e9 cette \u00e9ventualit\u00e9 lors du rapport d\u2019hier et je la rappelle \u00e0 Ladin lors du lavage des mains.
\nNous allons quand m\u00eame explorer le hile pulmonaire gauche, m\u00eame si cette exploration est d\u00e9licate \u00e0 faire en raison d\u2019un tapis de vaisseaux sanguins qui couvre cette r\u00e9gion. Il faudra \u00eatre patient et contr\u00f4ler au coup par coup tous ces microvaisseaux.
\nJe m\u2019attellerai peut-\u00eatre \u00e0 cette partie de l\u2019op\u00e9ration, mais globalement, ce sera Ladin qui la r\u00e9alisera.<\/p>\n
13h
\nLadin est en train de fermer le thorax de l\u2019enfant. Je me rends dans la salle de repos (qui est aussi une salle de colloque) adjointe au bloc pour prendre un caf\u00e9 et d\u00eener. Quelques tupperwares sont align\u00e9s. J\u2019en prends un avec riz (ils en ont tous), des morceaux de poulet coup\u00e9s et quelques l\u00e9gumes.
\nNous avons effectivement explor\u00e9 ce que l\u2019on appelle le hile pulmonaire, l\u2019endroit o\u00f9 les vaisseaux entrent et sortent d\u2019un organe. Cet endroit est d\u00e9licat \u00e0 aborder, car de nombreuses collat\u00e9rales se sont form\u00e9es pour irriguer le poumon et le tenir en vie. Ces vaisseaux minuscules, tortueux sont particuli\u00e8rement fragiles et peuvent saigner apr\u00e8s un simple \u00e9crasement \u00e0 la pincette. C\u2019est donc avec une minutie extr\u00eame qu\u2019il faut travailler. En \u00e9cartant d\u00e9licatement ce lacis vasculaire, en ligaturant ou coagulant ceux qui barrent l\u2019acc\u00e8s, j\u2019ai rep\u00e9r\u00e9 un vaisseau d\u2019une couleur, d\u2019une texture un peu diff\u00e9rente. Avec mes pincettes, j\u2019ai r\u00e9ussi \u00e0 en faire le tour et \u00e0 le mobiliser. Pour moi, c\u2019\u00e9tait \u00e9vident\u00a0: il s\u2019agissait bel et bien de l\u2019art\u00e8re pulmonaire native; on pourra donc tenter de recycler le poumon gauche. Je l\u2019ai mobilis\u00e9e le plus possible\u00a0: elle avait juste la longueur n\u00e9cessaire pour atteindre l\u2019autre art\u00e8re pulmonaire. Nous avons cr\u00e9\u00e9 un trou sur sa paroi lat\u00e9rale et avons implant\u00e9 cette art\u00e8re dont le diam\u00e8tre ne mesure, aujourd\u2019hui, que 2 \u00e0 3 mm (normalement il devait se situer aux alentours de 7 \u2013 8 mm). Aujourd\u2019hui, car progressivement, cette art\u00e8re, stimul\u00e9e par un bon flux sanguin, prendra une taille conforme au poumon gauche. Cette suture \u00e9tait d\u00e9licate \u00e0 r\u00e9aliser tant la paroi de cette art\u00e8re inactive \u00e9tait fine. Du papier de cigarette. \u00c0 la fin, elle \u00e9tait bien positionn\u00e9e et se gonflait bien lorsque du sang passait \u00e0 travers, sans que la suture ne saigne. Un souffle de soulagement et de satisfaction (la qualit\u00e9 de vie de cet enfant va \u00eatre radicalement am\u00e9lior\u00e9e) m\u2019a parcouru. Alors que la concentration se rel\u00e2chait (elle le pouvait, \u00e0 cet instant), c\u2019est mon dos qui s\u2019est r\u00e9veill\u00e9. Bloqu\u00e9 dans une position pench\u00e9e, il s\u2019est rappel\u00e9 \u00e0 moi au moment o\u00f9 j\u2019ai chang\u00e9 de position. Je l\u2019entendais presque \u00ab\u00a0grincer\u00a0\u00bb, comme une vieille porte de grange, sous ce d\u00e9rouillage. Les douleurs lombaires descendaient m\u00eame dans les cuisses. J\u2019ai d\u00fb me soutenir \u00e0 la table, en attendant que cette vague s\u2019att\u00e9nue.<\/p>\n
Ladin m\u2019a rejoint. Nous discutons un peu du programme op\u00e9ratoire et un peu plus de la WC (WC pas pour Water C\u2026, mais pour la World Cup). Les Br\u00e9siliens semblent se r\u00e9veiller, ils ont facilement battu la Cor\u00e9e du Sud cette nuit (4-1) alors que la Croatie est pass\u00e9e ric-rac, aux penaltys, contre le Japon. Ce soir (au plut\u00f4t cette nuit, puisqu\u2019il sera 2 heures du matin), la Suisse affronte le Portugal. J\u2019aime bien notre \u00e9quipe, elle poss\u00e8de 3 \u2013 4 joueurs de grande classe, mais j\u2019ai du mal \u00e0 l\u2019imaginer dans le cercle prestigieux des huit meilleures du monde (elles seront huit \u00e0 atteindre les quarts). Leur chance, c\u2019est justement de rencontrer le Portugal, une bonne \u00e9quipe, mais sans plus, avec un Ronaldo d\u00e9clinant. Alors, avec un peu de chance et de r\u00e9ussite \u2026<\/p>\n
Notre deuxi\u00e8me enfant dort. Comme celui d\u2019hier apr\u00e8s-midi, il souffre d\u2019une coarctation de l\u2019aorte. La r\u00e9paration en principe se d\u00e9roule sans probl\u00e8me m\u00eame si cet enfant me paraissait dimanche \u2013 lors de son \u00e9valuation \u2013 particuli\u00e8rement ch\u00e9tif. Il est tourn\u00e9 sur le c\u00f4t\u00e9 droit (on op\u00e8re en \u00e9cartant deux c\u00f4tes \u00e0 gauche) et Long (Dr Ramy) est en train de d\u00e9sinfecter la peau. C\u2019est \u00e0 nous, \u00e0 Ladin et \u00e0 moi, d\u2019entrer maintenant en action.<\/p>\n
18h30
\nGrosse frayeur sur ce cas. Alors que tout semblait parfait, la suture aortique \u00e9tait r\u00e9guli\u00e8re et il n\u2019y avait plus de r\u00e9tr\u00e9cissement, on notait un discret saignement, \u00e0 bas bruit, venant des profondeurs. J\u2019ai pens\u00e9 que c\u2019\u00e9tait un point \u00e0 un endroit cach\u00e9 de la suture qui suintait, car la partie visible \u00e9tait belle et bien \u00e9tanche. Je tournais alors l\u2019aorte sur elle-m\u00eame pour visualiser sa partie post\u00e9rieure, mais ne trouvai rien. La simple torsion de l\u2019aorte peut aussi ass\u00e9cher un point r\u00e9calcitrant en fermant le trou d\u2019aiguille. Dans le doute je d\u00e9cide de rajouter un point, un peu \u00e0 l\u2019aveugle, \u00e0 l\u2019endroit possiblement critique. C\u2019est aussi l\u2019endroit le plus fragile de l\u2019aorte, l\u00e0 o\u00f9 son \u00e9paisseur est la plus fine. Je tourne \u00e0 nouveau l\u2019aorte sur elle-m\u00eame que le placement de ce point devienne possible, et tente de r\u00e9cup\u00e9rer mon aiguille de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9 de la suture, quand soudain, le saignement s\u2019amplifie et tourne \u00e0 l\u2019h\u00e9morragie. Je peux juste bloquer ce flux de sang (qui d\u00e9j\u00e0 a rempli le champ op\u00e9ratoire) avec mon index en comprimant l\u2019aorte contre les vert\u00e8bres. Heureusement, j\u2019arrive \u00e0 faire cette compression sans bloquer le passage du sang dans les premiers vaisseaux de l\u2019aorte, en particulier ceux de la t\u00eate. Impossible de placer un clamp \u00e0 cet endroit, en tout cas \u00e0 ce moment. J\u2019ai juste la place pour en positionner un sur l\u2019aorte descendante (qui emp\u00eachera un saignement r\u00e9trograde), chose rapidement faite, mais le clampage proximal, en amont de la br\u00e8che, est probl\u00e9matique. D\u00e8s que je rel\u00e2che un peu la pression, l\u2019h\u00e9morragie reprend, massive. La cavit\u00e9, \u00e0 la forme d\u2019un entonnoir, se remplit imm\u00e9diatement et obscurcit tout. J\u2019avertis imm\u00e9diatement les anesth\u00e9sistes de la situation probl\u00e9matique dans laquelle nous nous trouvons. Il faut qu\u2019ils commencent imm\u00e9diatement \u00e0 transfuser du sang pour r\u00e9tablir son volume circulant de l\u2019enfant, d\u2019autant que d\u2019autres pertes sont \u00e0 pr\u00e9voir. Je leur donne le temps n\u00e9cessaire pour r\u00e9cup\u00e9rer le terrain perdu, tout en sachant que l\u2019organisme ne tol\u00e8re pas une interruption trop longue de la circulation sanguine dans l\u2019h\u00e9micorps inf\u00e9rieur. On consid\u00e8re souvent 30 minutes comme le temps butoir \u00e0 ne pas d\u00e9passer dans cette chirurgie pour \u00e9viter des dommages d\u2019asphyxie. La structure la plus sensible \u00e0 cette asphyxie est la moelle \u00e9pini\u00e8re, suivie du rein et enfin de l\u2019intestin et du foie. La complication la plus redout\u00e9e est donc la parapl\u00e9gie des jambes, du bassin par asphyxie de la moelle \u00e9pini\u00e8re avec son cort\u00e8ge de troubles associ\u00e9s, digestifs, urinaires et sexuels, sans compter le fr\u00e9quent d\u00e9veloppement d\u2019escarres. Trente minutes, cela est vite d\u00e9pass\u00e9, sans compter que l\u2019on doit d\u00e9j\u00e0 sacrifier environ 5 minutes \u00e0 cette r\u00e9animation.
\nLa pression sanguine dans l\u2019h\u00e9micorps sup\u00e9rieur (elle mesur\u00e9e en continu) est \u00e0 nouveau normale, les pertes sont maintenant compens\u00e9es. Nouvelle tentative de mise en place du clamp proximal, \u00e0 l\u2019aveugle, au-dessus de mon doigt. Rel\u00e2chement de la pression sur l\u2019aorte, nouveau flot de sang. Recompression. Relance des anesth\u00e9sistes \u00ab\u00a0– Donnez encore du sang\u00a0\u00bb. Nouvel essai\u00a0; m\u00eame sc\u00e9nario. La situation est devenue extr\u00eamement tendue. Je ne suis pas s\u00fbr de parvenir \u00e0 la ma\u00eetriser sans laisser de graves dommages derri\u00e8re moi. Personne ne parle, tout le monde est inquiet. Je vois bien que je n\u2019arriverai pas \u00e0 positionner ce clamp avec l\u2019aorte \u00e9cras\u00e9e sur la colonne vert\u00e9brale (ou plut\u00f4t ce que l\u2019on appelle le m\u00e9diastin, compos\u00e9 aussi de la trach\u00e9e et de l\u2019\u0153sophage). J\u2019arrive \u00e0 deviner la position de l\u2019art\u00e8re carotide gauche au-dessus de mon doigt. Je me sers alors d\u2019un instrument avec un bout \u00e0 angle droit que je cherche \u00e0 passer d\u00e9licatement autour ce vaisseau. C\u2019est difficile, avec une main compl\u00e8tement bloqu\u00e9e \u00e0 cette compression, mais avec du temps et du doigt\u00e9, je finis par y arriver. Je demande \u00e0 Ladin de tirer vers le haut cet instrument (avec l\u2019art\u00e8re charg\u00e9e dessus) en m\u00eame temps que le clamp de l\u2019aorte descendante. Tir\u00e9e par deux points d\u2019ancrage de part et d\u2019autre de la d\u00e9chirure, j\u2019esp\u00e8re pouvoir soulever l\u2019aorte tout en gardant mon doit protecteur et enfin pouvoir poser ce clamp d\u2019amont. Premi\u00e8re tentative\u00a0: l\u2019aorte est d\u00e9licatement sur\u00e9lev\u00e9e, pas de reprise du saignement. Je descends pr\u00e9cautionneusement le clamp proximal, \u00e9carte ses mors pour clamper l\u2019aorte et vlam\u00a0! L\u2019art\u00e8re carotide glisse hors de l\u2019instrument angul\u00e9, le saignement repart de plus belle jusqu\u2019au repositionnement de mon doigt. Nous r\u00e9p\u00e9tons la man\u0153uvre, car il a manqu\u00e9 d\u2019un rien que le clamp puisse \u00eatre plac\u00e9. Deuxi\u00e8me tentative\u00a0: m\u00eame s\u00e9quence de mouvement, avec une lenteur accentu\u00e9e, car l\u2019\u00e9quilibre est extr\u00eamement instable. Nous soulevons l\u2019aorte entre ces deux clamps un tantinet moins que tout \u00e0 l\u2019heure. Les respirations sont bloqu\u00e9es pendant la descente du clamp proximal aux mors ouverts. Je les sens ces mors plus que je ne les vois descendre de part et d\u2019autre de l\u2019aorte. Lorsqu\u2019il me semble que j\u2019aurais assez de tissu aortique dans le clamp pour pouvoir la mobiliser, je le referme. L\u2019aorte est partiellement occluse, mais surtout, j\u2019ai un levier directement sur elle. Je commande une pincette assez forte. Je sais que lorsque j\u2019enl\u00e8verai mon doigt, le saignement va reprendre, mais avec moins d\u2019intensit\u00e9 avec le clampage partiel de l\u2019aorte. J\u2019aurai alors juste assez de temps pour compl\u00e9ter de clampage avec la pincette avant de repositionner correctement le clamp aortique proximal. Je respire un bon coup et je me lance \u00e0 l\u2019eau. J\u2019extrais mon doigt, saisi la pincette et ferme la partie basse de l\u2019aorte, celle qui n\u2019\u00e9tait pas prise dans l\u2019\u00e9tau du clamp proximal. Le saignement fut vif, mais comme pr\u00e9vu fugace. Le clamp proximal est alors maintenant correctement plac\u00e9 sur l\u2019aorte, il n\u2019y a plus de saignement. J\u2019inspecte l\u2019endroit du saignement et constate alors la section du fil de suture, une action probablement combin\u00e9e par une l\u00e9sion cr\u00e9\u00e9e par l\u2019aiguille du fil qui arrivait en renfort et par une traction un peu forte sur la suture. Je n\u2019ai maintenant plus qu\u2019une quinzaine de minutes pour r\u00e9tablir un flux sanguin dans l\u2019h\u00e9micorps inf\u00e9rieur (entre dix et quinze minutes ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 perdues). Suite \u00e0 cette rupture, le fil s\u2019est d\u00e9tendu sur quelques millim\u00e8tres de la suture. Je le retends, ce qui permet de le conserver sur une bonne moiti\u00e9 de la circonf\u00e9rence. Je renonce \u00e0 resuturer ensemble les berges art\u00e9rielles de part et d\u2019autre de la br\u00e8che aortique \u2013 les franges de la paroi aortique sont effiloch\u00e9es et la tension de la suture finirait de les d\u00e9chirer. Je choisis de combler l\u2019espace restant avec un patch, m\u00eame si sa suture circonf\u00e9rentielle prendra plus de temps pour \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Lui au moins, je sais qu\u2019il tiendra. Tout le monde est concentr\u00e9, car nous n\u2019avons pas le droit \u00e0 l\u2019erreur, pas m\u00eame \u00e0 une man\u0153uvre approximative. M\u00eame si la structure de ce patch doit \u00eatre faite en profondeur, j\u2019arrive \u00e0 l\u2019effectuer en une quinzaine de minutes. Quelques n\u0153uds et je retire (enfin) les clamps, j\u2019ouvre l\u2019aorte et permets au sang d\u2019irriguer \u00e0 nouveau l\u2019h\u00e9micorps inf\u00e9rieur. Je r\u00e9alise encore une s\u00e9rie de n\u0153uds pour assurer ma suture puis lance\u00a0:
\n– Combien de temps ce clampage-ci ?
\n– On ne sait pas exactement, on avait assez de travail \u00e0 r\u00e9animer plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 inscrire sur nos feuilles les d\u00e9tails de tout ce qui se passait. Entre vingt-cinq et trente minutes.
\n– Vous pouvez contr\u00f4ler, d\u2019ici quelques minutes, s\u2019il reprend sa diur\u00e8se ?
\n– Bien s\u00fbr.
\nJe suis quand m\u00eame inquiet, m\u00eame s\u2019il me semble que nous sommes rest\u00e9s dans des temps acceptables. Bien s\u00fbr, je sais que ces temps repr\u00e9sentent une moyenne et que certains patients ne souffrent d\u2019aucun d\u00e9ficit apr\u00e8s m\u00eame 40 minutes d\u2019asphyxie, alors que d\u2019autres pr\u00e9sentent une parapl\u00e9gie d\u00e9j\u00e0 \u00e0 25 minutes. Il n\u2019y aura que le r\u00e9veil qui donnera le verdict, d\u2019un succ\u00e8s ou d\u2019une catastrophe, r\u00e9veil qui ne sera programm\u00e9 que pour demain matin. Donc, une soir\u00e9e et une nuit avec quelques angoisses en perspectives.<\/p>\n
Je remercie tout le monde. Je f\u00e9licite entre autres les anesth\u00e9sistes, car ils ont fait un travail remarquable. Je refais le film de cette op\u00e9ration avec Ladin pour me rassurer que nos d\u00e9lais, certes longs, sont rest\u00e9s acceptables et je me retire \u00e0 l\u2019h\u00f4tel.
\nJe suis sujet depuis quelques jours \u00e0 des \u00e9ternuements (allergie ?) qui me martyrisent. Chaque \u00e9ternuement se r\u00e9percute dans le bas du dos et y provoque une onde de douleur \u00e9lectrique qui irradie dans les jambes, \u00e0 les faire flancher. Je dois parfois m\u2019asseoir pour r\u00e9duire ce choc \u00ab\u00a0vertical\u00a0\u00bb et ne pas m\u2019affaler. Avant de me rendre \u00e0 l\u2019h\u00f4tel, je passerai par une pharmacie pour voir si un spray nasal pourrait m\u2019aider \u00e0 calmer ces acc\u00e8s.
\nCes pens\u00e9es me permettent une petite diversion.
\nJe quitte l\u2019h\u00f4pital anxieux.<\/p>\n
Mercredi 7 d\u00e9cembre<\/p>\n
8h
\nCe matin, une bonne et une un peu moins bonne nouvelle. La bonne : l\u2019enfant d\u2019hier va bien. Il bouge bien les jambes, ses reins ont fonctionn\u00e9 sans stimulation durant toute la nuit et le petit se r\u00e9veille bien. Ouf, on a eu tr\u00e8s chaud sur ce coup-l\u00e0.
\nLa moins bonne\u00a0: la Nati s\u2019est faite \u00e9trill\u00e9e par le Portugal. Ils en ont ramass\u00e9 six, et n\u2019en ont scor\u00e9 que un. Ce qui me faisait sourire quand j\u2019ai vu l\u2019affiche il y a deux jours, c\u2019est que, quel que soit le r\u00e9sultat, il y aurait beaucoup de coups de klaxon dans les rues suisses (en tout cas en Suisse Romande) vers minuit, \u00e0 la fin de la rencontre. Dommage parce que l\u2019adversaire suivant (le Maroc) est de loin le moins aguerri des \u00e9quipes encore en liste et ils auraient m\u00eame pu r\u00eaver d\u2019une demi-finale.<\/p>\n
Les deux cas du jour seront compliqu\u00e9s. Le premier a un syndrome de scimitar avec une hypertension art\u00e9rielle pulmonaire s\u00e9v\u00e8re. Nous n\u2019avons pas de cath\u00e9t\u00e9risme ici \u00e0 Phnom Pennh et nous n\u2019avons pas pu mesurer les r\u00e9sistances de ces poumons. Le poumon droit est tr\u00e8s peu d\u00e9velopp\u00e9 et le massif cardiaque est twist\u00e9 enti\u00e8rement dans le thorax droit. L\u2019acc\u00e8s aux gros vaisseaux pour \u00e9tablir la circulation extracorporelle sera particuli\u00e8rement difficile et d\u00e9licat. Ensuite (comme il n\u2019y a pas de communication entre les deux oreillettes, l\u2019oreillette gauche et tr\u00e8s petite et tr\u00e8s d\u00e9plac\u00e9e vers la gauche, ce qui rendra son acc\u00e8s pour y implanter la veine pulmonaire anormale tr\u00e8s compliqu\u00e9. J\u2019h\u00e9site \u00e0 transf\u00e9rer l\u2019enfant \u00e0 Siem Reap o\u00f9 ce cath\u00e9t\u00e9risme pourrait \u00eatre r\u00e9alis\u00e9, mais l\u2019enfant est en condition trop pr\u00e9caire pour un voyage de cette importance, et de l\u00e0-bas, je ne pourrais pas \u00eatre pr\u00e9sent \u00e0 cette op\u00e9ration difficile. Nous discutons longuement de bien fond\u00e9 de cette op\u00e9ration, mais nous sentons bien que nous sommes dos au mur. Sans cette correction, les chances de survie de cet enfant sont inexistantes. Avec, elles r\u00e9apparaissent bien s\u00fbr, pour autant que la maladie de ses poumons ne progresse pas et que le ventricule droit ait suffisamment de force pour vaincre cette r\u00e9sistance pulmonaire si haute, qui sera encore major\u00e9e apr\u00e8s l\u2019utilisation de la machine c\u0153ur-poumon. Nous sommes un peu dans une situation de quitte ou double. C\u2019est un dilemme que nous avons r\u00e9guli\u00e8rement rencontr\u00e9 par le pass\u00e9, lorsque les enfants venaient tardivement chez nous, en \u00e9tat presque d\u00e9pass\u00e9. A cette diff\u00e9rence pr\u00e8s que, \u00e0 l\u2019\u00e9poque, le risque que l\u2019on prenait ne concernait pas que l\u2019enfant \u00e0 op\u00e9rer, il se r\u00e9percutait aussi sur ceux en attente, simplement en prenant une (quand ce n\u2019\u00e9tait pas deux) de ces pr\u00e9cieuses places op\u00e9ratoires. Aujourd\u2019hui, nous ne sommes sortis de cette logique de guerre qui nous obligeait \u00e0 r\u00e9server les plages op\u00e9ratoires au plus grand nombre d\u2019enfants et de r\u00e9cuser les plus risqu\u00e9s qui fatalement empi\u00e9taient sur les ceux avec un bon pronostic. Aujourd\u2019hui, gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019expertise obtenue par les \u00e9quipes locales, les petits que nous laisserons derri\u00e8re nous seront quand m\u00eame op\u00e9r\u00e9s, avec qualit\u00e9. Je sens un peu volont\u00e9 d\u2019aller de l\u2019avant de chacun avec notre enfant, car c\u2019est bel et bien avec mon exp\u00e9rience que ses chances d\u2019une bonne correction seront les meilleures. Il restera l\u2019\u00e9nigme des poumons\u00a0: comment r\u00e9agiront-ils\u00a0? Est-ce que leur blocage au passage du sang augmentera de mani\u00e8re excessive\u00a0? et contre lequel nous ne pouvons pas faire grand-chose. C\u2019est dans ce contexte difficile, mais en toute connaissance de cause, que nous avons d\u00e9cid\u00e9 de maintenir cette op\u00e9ration dans le programme.
\nLe deuxi\u00e8me enfant pr\u00e9sente un c\u0153ur dit \u00ab\u00a0univentriculaire\u00a0\u00bb, avec des r\u00e9sistances pulmonaires ici aussi un peu \u00e9lev\u00e9e, ce qui pr\u00e9t\u00e9rite toujours le pronostic de nos op\u00e9rations. Mais bon, m\u00eame si le risque existe, il doit \u00eatre pris car, sans op\u00e9ration, son esp\u00e9rance de vie (mis\u00e9rable car constamment en manque d\u2019oxyg\u00e8ne) est tr\u00e8s r\u00e9duite. C\u2019est Ladin qui op\u00e9rera les deux patients. On me fait signe qu\u2019ils sont pr\u00eats. Je les rejoins.<\/p>\n
16h
\nLa premi\u00e8re op\u00e9ration, comme pr\u00e9vue, fut techniquement tr\u00e8s difficile, mais elle put \u00eatre bien r\u00e9alis\u00e9e comme en t\u00e9moigne l\u2019\u00e9chocardiographie. Malgr\u00e9 cela, le c\u0153ur rame beaucoup actuellement, en particulier le ventricule droit, en raison de cette hypertension pulmonaire et de la discr\u00e8te dysfonction qu\u2019il pr\u00e9sente apr\u00e8s la machine c\u0153ur-poumon (il y a toujours une dysfonction transitoire apr\u00e8s une CEC). Notre marge de man\u0153uvre est \u00e9troite ici et il faut esp\u00e9reer que le temps travaillera pour nous. De plus, une bonne h\u00e9mostase fut difficile \u00e0 atteindre. Il nous a fallu deux \u00e0 trois heures pour obtenir un champ op\u00e9ratoire suffisamment sec pour envisager de fermer l\u2019incision. Actuellement, les param\u00e8tres h\u00e9modynamiques sont stables et acceptables (mais non luxueux). J\u2019esp\u00e8re qu\u2019ils se maintiendront ainsi ce soir et cette nuit aux soins intensifs.
\nDu coup, nous avons annul\u00e9 le deuxi\u00e8me cas, car il est trop tard pour d\u00e9marrer un cas aussi potentiellement probl\u00e9matique, surtout si l\u2019on ne veut pas surcharger les soins intensifs avec deux cas critiques en m\u00eame temps.
\nJe propose \u00e0 Ladin et \u00e0 l\u2019\u00e9quipe du bloc d\u2019aller manger ensemble ce soir, au bord du fleuve.<\/p>\n
18h
\nEn rentrant \u00e0 l\u2019h\u00f4tel, j\u2019apprends qu\u2019Elisabeth Baume Schneider a \u00e9t\u00e9 \u00e9lue conseill\u00e8re nationale. C\u2019est une grande (mais une belle) surprise. Je connais bien Elisabeth pour l\u2019avoir c\u00f4toy\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement lorsque je faisais partie du conseil consultatif des Jurassiens de l\u2019ext\u00e9rieur. C\u2019est un immense honneur pour elle et pour le canton du Jura. Je lui envoie un message de f\u00e9licitation et j\u2019esp\u00e8re qu\u2019elle fera un bon travail dans cet ex\u00e9cutif si prestigieux.<\/p>\n
Jeudi 8 d\u00e9cembre<\/p>\n
8h15
\nEn arrivant \u00e0 l\u2019h\u00f4pital vers les 0745, j\u2019ai rencontr\u00e9 Denis qui m\u2019a inform\u00e9 que l\u2019enfant d\u2019hier est dans un \u00e9tat pr\u00e9occupant, son c\u0153ur n\u2019arrivant pratiquement plus \u00e0 vaincre les r\u00e9sistances pulmonaires et \u00e0 produire une circulation sanguine satisfaisante. Je m\u2019y suis rendu imm\u00e9diatement pour constater effectivement une situation plus que pr\u00e9occupante, pratiquement d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9e. Le c\u0153ur s\u2019\u00e9puise sous la stimulation pharmacologique et r\u00e9pond de moins en moins aux m\u00e9dicaments. Les cercles vicieux classiques d\u2019une circulation sanguine insuffisante ont commenc\u00e9 \u00e0 s\u2019installer, avec un rein qui a maintenant cess\u00e9 de produire de l\u2019urine et un corps qui s\u2019acidifie. Yy me fait le rapport de la nuit. La r\u00e9animation a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s bien effectu\u00e9e, il n\u2019y a aucune critique \u00e0 \u00e9mettre de ma part sur le management de ce cas, si ce n\u2019est le bon travail fourni. Je vois bien que la situation est en train de nous \u00e9chapper. Je demande \u00e0 xx si il a eu la possibilit\u00e9 de parler au parents, ce qu\u2019il a d\u00e9j\u00e0 fait.
\n– Ils sont conscients de la situation difficile dans laquelle nous sommes et, un peu comme nous, attendent la fin. Ils nous ont encore remerci\u00e9 de nos efforts.
\n– Essayez de les voir encore une fois ce matin, et bien s\u00fbr lorsque le c\u0153ur l\u00e2chera, car je ne me fais aucune illusion sur l\u2019\u00e9volution de cet enfant. S\u2019ils veulent discuter avec nous, donnez-leur un rendez-vous entre nos deux cas, vers les 13 \u2013 14 heures.<\/p>\n
Je retrouve Ladin dans le couloir du bloc et nous rediscutons de l\u2019op\u00e9ration, de ce qui aurait peut-\u00eatre pu \u00eatre fait diff\u00e9remment, d\u2019une autre technique chirurgicale radicalement diff\u00e9rente, mais pour laquelle j\u2019ai de gros doutes quant \u00e0 son efficacit\u00e9 au long cours. Il n\u2019y a pas grand-chose qui aurait pu changer le cours de cette op\u00e9ration\u00a0: l\u2019hypertension pulmonaire comporte un grand risque et laisse peu de marge de man\u0153uvre. C\u2019est bel et bien elle, dans le cas pr\u00e9sent, qui aura jou\u00e9 un r\u00f4le si n\u00e9faste.
\nOn ne peut que hausser les \u00e9paules devant cette fatalit\u00e9, penser avec tristesse \u00e0 ce pauvre gosse dont la vie s\u2019arr\u00eate si vite, mais nous devons reprendre notre programme, d\u00e9ployer notre \u00e9nergie et notre attention sur les autres enfants qui attendent notre aide.<\/p>\n
Le cas du matin est, comme pratiquement tous les matins, un cas difficile\u00a0: une atr\u00e9sie pulmonaire avec collat\u00e9rales pulmonaires. C\u2019est une situation souvent tr\u00e8s frustrante, car le c\u0153ur en lui-m\u00eame est bon (le muscle, sa structure), mais sa connexion avec les poumons n\u2019existe pas directement. Le sang parcourant les poumons (et assurant l\u2019oxyg\u00e9nation) vient de branches accessoires partant directement de l\u2019aorte, \u00e0 diff\u00e9rents niveaux. Il faut rassembler le plus de ces branches possibles pour essayer au mieux de recr\u00e9er une art\u00e8re pulmonaire. La recherche de ces branches et leur manipulation sont difficiles, demandant beaucoup de temps et de pr\u00e9cision. Une op\u00e9ration \u00ab\u00a0varices\u00a0\u00bb en perspective. Je la nomme \u00ab\u00a0varices\u00a0\u00bb car le temps qu\u2019il faudra rester debout, pratiquement sans bouger, dans un demi m\u00e8tre carr\u00e9 sera long, propice \u00e0 la stase veineuse dans les jambes des chirurgiens, pr\u00e9curseurs au d\u00e9veloppement de varices dans ces veines.
\nSi tout se passe bien et que nous ne finissons pas trop tard, nous op\u00e9rerons l\u2019enfant qui a \u00e9t\u00e9 repouss\u00e9, pr\u00e9sentant lui une pathologie plus facile et moins longue \u00e0 corriger.<\/p>\n
15h
\nL\u2019op\u00e9ration \u00ab\u00a0varices\u00a0\u00bb s\u2019est bien pass\u00e9e et Ladin a franchement r\u00e9ussi une tr\u00e8s belle correction. L\u2019irrigation des poumons est parfaite et cela est de bon augure pour l\u2019avenir de cet enfant. De plus, l\u2019op\u00e9ration n\u2019a pas dur\u00e9 aussi longtemps que redout\u00e9 et \u2013 au-del\u00e0 du m\u00e9nagement des veines de nos mollets –\u00a0 elle nous permet de r\u00e9aliser la deuxi\u00e8me dans des temps raisonnables, pour nous et pour les soins intensifs.
\nOn apprend sans surprise que l\u2019enfant op\u00e9r\u00e9 hier s\u2019en est all\u00e9. Petit pincement de c\u0153ur, mais cette \u00e9volution, en dehors d\u2019un miracle, ne faisait plus de doute. Les parents n\u2019ont pas exprim\u00e9 le d\u00e9sir de nous rencontrer, les explications donn\u00e9es par Xx \u00e9taient claires et suffisantes. M\u00eame si aucun reproche ne peut nous \u00eatre fait, on se sent un peu mal \u00e0 l\u2019aise. Chaque d\u00e9c\u00e8s est une d\u00e9faite pour nous et une souffrance pour les parents \u2013 des moments jamais agr\u00e9ables \u00e0 vivre. Notre silence aux soins intensifs (ou nous nous sommes r\u00e9unis) me fait penser \u00e0 ces minutes de silence que l\u2019on observe avant ou pendant une manifestation, un \u00e9v\u00e9nement et je d\u00e9die la mienne \u00e0 cet enfant \u2013 o\u00f9 qu\u2019il se trouve maintenant, au paradis ou simplement dans la m\u00e9moire de ses parents.
\nJe me l\u00e8ve ensuite et remercie une fois encore mes coll\u00e8gues des soins intensifs. Eux aussi prennent cet \u00e9chec comme une d\u00e9faite \u2013 m\u00eame si leur travail fut irr\u00e9prochable et parfaitement ex\u00e9cut\u00e9. Mais je sais assez par exp\u00e9rience le soulagement que peuvent apporter ces mots de r\u00e9confort. En les quittant, j\u2019aimerais presque pouvoir maintenant m\u2019\u00e9brouer de ce vague \u00e0 l\u2019\u00e2me qui va encore me poursuivre quelques temps. En m\u00eame temps, j\u2019ai presque honte de cette pens\u00e9e, de souhaiter un effacement si facile de ce probl\u00e8me, comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une simple . Il s\u2019agit tout de m\u00eame de la vie d\u2019un enfant, d\u2019une vie qui n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 v\u00e9cue.
\nC\u2019est avec ce vague \u00e0 l\u2019\u00e2me, gonfl\u00e9 d\u2019un peu de honte, que j\u2019arrime ma lampe frontale sur la t\u00eate et me rends au lavabo pour d\u00e9sinfecter mes mains et mes avant-bras pour rejoindre Ladin au bloc op\u00e9ratoire.<\/p>\n
18h30
\nLadin termine l\u2019op\u00e9ration, il en a pour encore une demi-heure, trois quart d\u2019heure. Elle n\u2019\u00e9tait pas tr\u00e8s difficile et s\u2019est bien pass\u00e9. L\u2019enfant du matin se porte bien et devrait jouir d\u2019une nuit tranquille. Ce sera sur ces deux notes un peu plus gaies que se terminera cette difficile journ\u00e9e.<\/p>\n
Vendredi 9 d\u00e9cembre<\/p>\n
8h
\nEn me rendant au rapport du matin (\u00e0 0715), j\u2019ai crois\u00e9 Denis, le CEO, le responsable du Kantha Bopha, qui m\u2019a invit\u00e9 \u00e0 prendre un caf\u00e9. La caf\u00e9t\u00e9ria est petite et consiste en quelques tables et chaises, dehors, sous un toit rudimentaire. Nous avons pris un caf\u00e9 dans le quart d\u2019heure qui pr\u00e9c\u00e9dait ce rapport et parl\u00e9 d\u2019un peu tout. Comme c\u2019est jour de paye, nous avons compar\u00e9 les billets de banque locaux et les n\u00f4tres. Denis me rappelle qu\u2019il adorait nos billets avec Giacometti et nous sommes partis sur la sculpture. Mon trio de c\u0153ur (Michelangelo, Rodin-Claudel et justement Giacometti). Lui approuvait mais aurait aussi int\u00e9gr\u00e9 Brancusi \u2013 enfin bref, la discussion fut agr\u00e9able.
\nL\u2019auditoire \u00e9tait \u00e0 nouveau plein et nous avons donn\u00e9 un bilan de notre semaine chirurgicale. Un bon bilan, m\u00eame si deux enfants nous posent encore quelques probl\u00e8mes, tr\u00e8s bon bilan si l\u2019on tient aussi compte de la lourdeur des cas op\u00e9r\u00e9s. J\u2019insiste aussi sur le fait que, \u00e0 part pour les deux coarctations pour lesquelles je voulais montrer ma technique, c\u2019est Ladin qui a r\u00e9alis\u00e9 toutes ces op\u00e9rations.
\nLe cas de ce matin sera une fois encore particuli\u00e8rement challenging. Il pr\u00e9sente une \u00e9norme tumeur dans le ventricule gauche mena\u00e7ant une mort subite. Je ne suis pas s\u00fbr de trouver un plan de clivage entre la tumeur et le ventricule lui-m\u00eame, tout comme je ne suis pas s\u00fbr de la voie d\u2019abord \u00e0 choisir. Nous allons commencer par voir si cette tumeur est extractible par une incision dans l\u2019aorte, au-dessus de la valve. Ce serait la voie la moins d\u00e9labrante. Ce ne serait que forc\u00e9 que nous entaillerions le ventricule lui-m\u00eame pour acc\u00e9der \u00e0 cette tumeur. Le deuxi\u00e8me cas sera plus facile \u2013 il faut terminer par un cas r\u00e9gulier, que le week-end ne soit pas trop chahut\u00e9.
\nLadin vient d\u2019ouvrir le sternum, le temps pour moi d\u2019aller me laver et m\u2019habiller pour l\u2019aider.<\/p>\n
12h
\n\u00c9norme tumeur, tr\u00e8s friable, envahissant les muscles papillaires de la valve mitrale. La r\u00e9section fut laborieuse car la tumeur se fragmentait d\u00e8s qu\u2019on la pin\u00e7ait avec nos pincettes. Avec la patience et la t\u00e9nacit\u00e9 d\u2019un Sioux, nous avons pu la r\u00e9s\u00e9quer \u00e0 80 %. Les restes sont ces parties infiltrant la valve mitrale et le septum interventriculaire. N\u00e9anmoins, de la place a \u00e9t\u00e9 faite dans ce ventricule et surtout, sa sortie, qui \u00e9tait tr\u00e8s \u00e9troite (c\u2019est cette partie-l\u00e0 qui peut d\u00e9clencher une mort subite) est maintenant largement ouverte. A mon avis, le seul risque restant est une possible r\u00e9cidive \u00e0 partir de ces r\u00e9sidus, mais cette \u00e9ventualit\u00e9, Dieu merci, se r\u00e9alise rarement.
\nIl ne nous reste plus qu\u2019une op\u00e9ration, la tension peut descendre d\u2019un cran. De plus, nous finirons assez t\u00f4t, vers les 16 heures pour profiter de ce soir et du week-end en vue.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"