{"id":2215,"date":"2024-05-29T18:31:15","date_gmt":"2024-05-29T16:31:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.le-petit-coeur.ch\/?p=2215"},"modified":"2025-01-05T15:51:59","modified_gmt":"2025-01-05T14:51:59","slug":"maputo-29-mai-2024-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.le-petit-coeur.ch\/fr\/blog\/2215\/","title":{"rendered":"Maputo, 29 Mai 2024"},"content":{"rendered":"<p><strong>Matin\u00e9e<\/strong><\/p>\n<p>Le d\u00e9but de matin\u00e9e est calme.\u00a0La visite aux soins intensifs est rapide, car tous nos patients se portent bien\u00a0: pas de points en suspens, pas de complications, tout fonctionne bien.<br \/>\nNous entamons la premi\u00e8re op\u00e9ration du matin, notre dernier cas class\u00e9 comme tr\u00e8s difficile, dont le diagnostic est \u201cAPSO-MAPCA\u2019s\u201d, un mot compliqu\u00e9 qui correspond \u00e0 une pathologie dont la r\u00e9paration s\u2019av\u00e8re complexe et le pronostic parfois al\u00e9atoire.<br \/>\nLa derni\u00e8re canule venait d\u2019\u00eatre mise en place, on \u00e9tait pr\u00eats \u00e0 lever les clamps pour d\u00e9marrer la machine coeur-poumons quand Beatriz surgit dans le bloc op\u00e9ratoire :<\/p>\n<ul>\n<li>M. Pr\u00eatre, on vient d\u2019admettre en urgence un jeune homme de 19 ans qui souffre d\u2019une endocardite de deux valves. Il est au plus mal, je ne sais pas si on peut encore faire quelque chose pour lui. Est-ce que vous pourrez passer le voir apr\u00e8s cette op\u00e9ration.<\/li>\n<li>Oui, bien s\u00fbr, lui dis-je. J\u2019imagine qu\u2019il est \u00e0 jeun. Gardez-le ainsi s\u2019il n\u2019est pas encore intub\u00e9 et on d\u00e9cidera en d\u00e9but d\u2019apr\u00e8s-midi.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Je me suis ensuite report\u00e9 sur l\u2019op\u00e9ration en cours, qui s\u2019est vraiment tr\u00e8s bien d\u00e9roul\u00e9e. Au fur et \u00e0 mesure de notre correction, voyant le bon diam\u00e8tre que prenaient les art\u00e8res pulmonaires, j\u2019ai eu la conviction que le r\u00e9seau pulmonaire accepterait l\u2019ensemble du d\u00e9bit cardiaque et qu\u2019ainsi je pouvais s\u00e9parer les deux circulations (qui \u00e9tient communicantes avec un \u00ab\u00a0gros trou\u00a0\u00bb entre les ventricules). J\u2019ai alors d\u00e9cid\u00e9 de faire une correction compl\u00e8te et non une op\u00e9ration palliative (de pr\u00e9paration avant correction d\u00e9finitive) que nous avions \u00e9voqu\u00e9e lors de la discussion pr\u00e9op\u00e9ratoire. La sortie de CEC a confirm\u00e9 mon impression : les pressions sanguines \u00e9taient bonnes, la saturation art\u00e9rielle excellente. A l\u2019\u00e9chocardiographie, le c\u0153ur avait une force suffisante et une bonne h\u00e9modynamique. Tout \u00e9tait tr\u00e8s stable, je me suis permis de quitter le bloc op\u00e9ratoire pr\u00e9matur\u00e9ment, bien avant la fin de l\u2019intervention, laissant Sozinho terminer cette op\u00e9ration, chose que je fais tr\u00e8s rarement.<\/p>\n<p>J\u2019ai rappel\u00e9 Beatriz et nous sommes all\u00e9s voir le jeune patient arriv\u00e9 en urgence.<br \/>\nLa machine d\u2019\u00e9chocardiographie nous attendait, au pied de son lit. Lui, un adolescent, avait du mal \u00e0 respirer. Il \u00e9tait somnolent, \u00e0 peine r\u00e9actif \u00e0 nos questions. Ses extr\u00e9mit\u00e9s \u00e9taient froides, glac\u00e9es. Les r\u00e9sultats des examens sanguins, qui venaient juste de revenir, montraient des signes d&rsquo;une grosse infection et aussi insuffisance r\u00e9nale compl\u00e8te : les reins s\u2019\u00e9taient bloqu\u00e9s sous cette infection. B\u00e9atriz a alors appos\u00e9 sa sonde d\u2019\u00e9chocardiographie sur son thorax. Et l\u00e0, imm\u00e9diatement sont apparues\u00a0 la valve mitrale et la valve aortique (les deux valves les plus importantes) en partie d\u00e9truites et incapables de retenir le flux sanguin. Sur ces deux valves, il y avait un reflux extr\u00eamement important du sang \u00e9ject\u00e9, expliquant la lenteur de la circulation sanguine, le manque d&rsquo;oxyg\u00e8ne pour l&rsquo;organisme qui \u00e0 leur tour cr\u00e9e la stupeur, la froideur du patient, et contribuent au blocage des reins. Il flottait encore sur ces valves de grosses v\u00e9g\u00e9tations, comme des mini-choux fleurs ballot\u00e9s avec les feuillets valvulairs. Elles sont friables, fragiles et certains fragments s\u2019\u00e9taient certainement d\u00e9j\u00e0 d\u00e9tach\u00e9s et avaient embolis\u00e9 les territoires p\u00e9riph\u00e9riques. Ces embolisations peuvent cr\u00e9er des AVC massifs, d\u00e9truisant toute qualit\u00e9 de vie qu\u2019en pas mortels. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne allait se poursuivre imposant lui aussi une intervention rapide.<\/p>\n<p>Je regarde Beatriz, pr\u00e9occup\u00e9e, qui pense que nous arrivons probablement trop tard et qu\u2019il n\u2019y a plus grand-chose \u00e0 faire pour ce jeune homme si ce n\u2019est d\u2019assurer son confort pour ses derni\u00e8re heures. C&rsquo;est ce qu&rsquo;elle me chuchote tout bas que je sois le seul \u00e0 partager son inqui\u00e9tude. Elle a peut-\u00eatre raison\u2026 Cependant, mon \u0153il de chirurgien d\u00e9tecte deux \u00e9l\u00e9ments : un myocarde qui est encore assez tonique et une infection qui reste limit\u00e9e aux feuillets de la valve, qui n&rsquo;a pas encore atteint ce que l\u2019on appelle son anneau. Les valves du patient doivent \u00eatre remplac\u00e9es, c\u2019est s\u00fbr, mais, en l&rsquo;\u00e9tat, elles peuvent l\u2019\u00eatre. Ce remplacement, avec un anneau encore sain, est techniquement r\u00e9alisable ici \u00e0 Maputo, sans engager des moyens extraordinaires que nous n\u2019avons pas. Je suis bien conscient que le risque op\u00e9ratoire est \u00e9norme, de l&rsquo;ordre des \u00ab\u00a0fifty-fifty\u00a0\u00bb, des 50 %. Cependant, sans op\u00e9ration, le risque est absolu et sera vite r\u00e9alis\u00e9. Je me tourne vers Beatriz et lui souffle : \u00ab il n\u2019a que 19 ans et je crois que l&rsquo;on a une petite chance de le tirer d\u2019affaire ; je propose de tenter cette op\u00e9ration de sauvetage \u00bb.<br \/>\nJe ressens son soulagement. Peut-\u00eatre l\u2019avait-elle envisag\u00e9e, mais ne s\u2019\u00e9tait pas exprim\u00e9e de peur de se faire rabrouer par nous, les chirurgiens ou par nos coll\u00e8gues des soins intensifs en raison du travail long, difficile et contraignant\u00a0que cela impliquera.<\/p>\n<p>Un autre facteur pour moi, aujourd\u2019hui \u00e0 Maputo, a cess\u00e9 de jouer un r\u00f4le. Le fait d\u2019ajouter une op\u00e9ration impr\u00e9vue comme celle-ci dans le programme op\u00e9ratoire est moins probl\u00e9matique de nos jours qu\u2019\u00e0 nos d\u00e9buts de nos missions. A l\u2019\u00e9poque, tout enfant pr\u00e9vu qui, pour une raison ou une autre, devait sortir du\u00a0 programme op\u00e9ratoire, nous laissait avec un sentiment p\u00e9nible, presque coupable. En effet, il n\u2019\u00e9tait pas certain que nous le retrouverions l\u2019ann\u00e9e suivante pour lui redonner sa chance, lui redonner la chance qu\u2019on lui avait fait miroiter. Aujourd\u2019hui, les choses ont \u00e9volu\u00e9 et je sais que parmi les six enfants \u00ab\u00a0dans notre salle d&rsquo;attente\u00a0\u00bb, c&rsquo;est \u00e0 dire restants au programme jusqu\u2019\u00e0 la fin de cette mission, j\u2019en trouverai un qui pourra \u00eatre op\u00e9r\u00e9 en toute s\u00e9curit\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe de Sozinho apr\u00e8s notre d\u00e9part. C\u2019est donc aussi parce que ce jeune patient ne prendra pas la place et la chance d\u2019un autre enfant que je m\u2019engage \u00e0 r\u00e9aliser cette op\u00e9ration.<\/p>\n<p><strong>1<\/strong><strong>8<\/strong><strong>h00<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019op\u00e9ration de cette \u201cendocardite bi-valvulaire\u201d s\u2019est bien d\u00e9roul\u00e9e. Au tout d\u00e9but, les valves sous les yeux, j\u2019ai examin\u00e9 pendant un bon quart d\u2019heure les possibilit\u00e9s d\u2019une \u00e9ventuelle r\u00e9paration. Malheureusement, les feuillets \u00e9taient beaucoup trop d\u00e9truits et les tissus restants beaucoup trop d\u00e9liquescents pour que cela soit possible. C\u2019est donc un peu \u00e0 contrec\u0153ur que j\u2019ai d\u00e9cid\u00e9 de remplacer ces deux valves. Nous avons r\u00e9ussi \u00e0 placer deux proth\u00e8ses de bonne taille, ce qui assurera malgr\u00e9 tout une tr\u00e8s bonne qualit\u00e9 de vie au patient. J\u2019ai aussi eu la satisfaction de constater que, justement, les anneaux de chacune de ces deux valves n\u2019avaient pas encore \u00e9t\u00e9 attaqu\u00e9s par l\u2019infection et qu\u2019ils tenaient bien les sutures. Ceci est important pour \u00e9viter une r\u00e9cidive d\u2019infection sur les proth\u00e8ses, ce qui serait cette fois d\u00e9finitivement mortel. La reprise des battements cardiaques et de la force du myocarde a \u00e9t\u00e9 un peu laborieuse. Apr\u00e8s 15-20 minutes, le rythme s\u2019est normalis\u00e9 et le c\u0153ur a progressivement pu assumer la circulation sanguine sans l\u2019aide de la machine. L\u00e0 aussi, je me suis senti satisfait, car ma pr\u00e9diction sur ce point s\u2019est av\u00e9r\u00e9e correcte. C\u2019est avec le sentiment du devoir accompli que nous avons ferm\u00e9 ce thorax : de notre c\u00f4t\u00e9, nous avons tout fait pour donner \u00e0 ce jeune sa derni\u00e8re chance. Malheureusement, toutes les cartes ne sont pas dans nos mains.\u00a0 Les derni\u00e8res sont dans son camp. Si, comme je le souhaite, l\u2019infection est d\u00e9finitivement \u00e9radiqu\u00e9e (avec l\u2019\u00e9limination des ces valves infect\u00e9es), si le cerveau n&rsquo;a pas \u00e9t\u00e9 atteints par des embolies de fragments septiques et si les reins n\u2019ont pas trop souffert et r\u00e9cup\u00e8rent leur fonction, le pronostic du patient sera bon. Cela fait beaucoup de si. Si, en revanche, la septic\u00e9mie persiste, le r\u00e9veil ne se passe pas bien, si les reins restent bloqu\u00e9s et n\u00e9cessitent une dialyse\u2026 alors, dans ces pays-l\u00e0 \u2026 avec ses moyens &#8230;<\/p>\n<p>Nous nous retrouvons un peu plus tard avec Beatriz et les anesth\u00e9sistes dans la petite salle du bloc pour discuter de la suite du programme. Nous allons tenter un pari un peu fou : r\u00e9aliser trois op\u00e9rations sur un de deux derniers jours restant et ainsi traiter tous les enfants pr\u00e9vus pour cette mission, en plus de notre patient arriv\u00e9 en urgence.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Matin\u00e9e Le d\u00e9but de matin\u00e9e est calme.\u00a0La visite aux soins intensifs est rapide, car tous nos patients se portent bien\u00a0: pas de points en suspens, pas de complications, tout fonctionne bien. 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