Blog prof. René Prêtre

Visite du matin
Mai 24 2017
pretre

Mission Mozambique 2017, le 24 mai

Post by René Prêtre

pretre
Mai 24 2017

matin

Hier soir, nous avons soupé à l’hôpital avant de rentrer. Il faisait déjà nuit-noire lorsque nous avons terminé la deuxième opération. La salle est un peu austère, mais nous avions faim et étions impatients de nous reposer. La fatigue commençait à devenir tenace. Pas de grands dialogues donc, mais une bonne ambiance quand même.
Nous avons quitté l’hôpital vers les 21 heures, sauf Yann et Guillaume qui sont retournés aux soins intensifs pour un dernier contrôle avant la nuit.

Ce matin, nous nous sommes retrouvés comme d’habitude à 0745 pour nous rendre à l’hôpital. Là, Yann me dit :
– J’ai hésité à t’appeler hier soir. L’enfant de la transpo – le guerrier donc – est devenu instable et je pensais qu’il fallait ré-ouvrir son sternum pour être sûr qu’il n’y avait pas un hématome comprimant le cœur. J’ai quand même réussi à le stabiliser, après deux heures de tatonnement entre médicaments et liquides, et je t’ai laissé tranquille.

– Et tu es rentré à quelle heure ?
– Après minuit.

C’est cela qui fait aussi la force de nos missions. Ces gens qui m’accompagnent et qui ne rechignent jamais devant le travail. Ces gens enthousiastes, qui ne baissent jamais les bras, qui sont toujours prêts à en remettre une couche si nécessaire.

Nous nous rendons à l’hôpital à pied, une marche de vingt minutes. Le ciel est dégagé, le soleil encore bas, l’air reste agréable. Arrivés sur place, nous nous rendons aux soins intensifs pour la visite matinale. A part pour le guerrier, encore endormi, les autres enfants vont bien.

Les soins intensifs. L’enfant est encore « ventilé » : c’est un respirateur qui insuffle à intervalle régulier de l’air dans ses poumons.

Les soins intensifs. L’enfant est encore « ventilé » : c’est un respirateur qui insuffle à intervalle régulier de l’air dans ses poumons.

Nous faisons venir le premier cas du jour, et là, grosse surprise, plutôt désagréable : l’enfant (âgée de un mois) ne pèse pas 3.5 kg comme mentionné sur sa feuille officielle, mais 2.5 kg. Une énorme différence pour elle et pour nous, d’autant plus que son opération devrait aussi être un switch artériel, toujours délicat à réaliser.

C’est vrai que nos l’avons vu cet enfant lors du débrouillage du premier jour, mais je n’ai pas tiqué sur son poids. Il faut dire que je suis d’avantage concentré sur l’écran d’échocardiographie que les enfants eux-mêmes (même si je jette toujours un coup d’œil à eux). La différence entre un 2.5 et un 3.5 est énorme, surtout ici, dans un pays où nous  n’avons pas toutes les ressources et toute l’expertise à disposition. On évalue le volume sanguin d’un enfant à 80 ml par kilo. La nôtre a donc environ 200 ml de sang qui circule dans son corps. Notre machine cœur-poumon nécessite environ 300 ml de liquide pour être amorcée – liquide qui sera mélangé avec le sang de l’enfant. Cette dilution massive du sang natif aura des conséquences. Il aboutira à un œdème généralisé (de l’eau qui s’accumule partout) d’autant plus important que la machine aura tourné longtemps. Et ici, le temps de correction s’étalera sur plus de quatre heures (il faudra encore élargir l’aorte et fermer une communication entre les ventricules). Cet enfant sortira comme une baudruche de la salle d’opération ! Même si cette eau finit par s’éliminer (par les reins) elle fera souffrir tous les organes, qui fonctionneront moins bien et nécessiteront une surveillance accrue, des réflexes appropriés et des moyens particuliers, que nous n’avons pas ici.

Face à cette impasse, nous décidons d’effectuer une opération palliative, c’est à dire une opération qui améliorera la circulation sanguine (sans que son cœur ne soit corrigé) pour permettre à cet enfant de grandir. C’était l’approche classique des années 60 – 70, lorsque les machines cœur-poumon étaient immenses par rapport aux patients. On rabibochait alors la circulation pour permettre un bon développement de ces enfants jusqu’à la correction finale qui étaient programmée peu avant la scolarité. C’est donc cette approche que nous décidons de réaliser aujourd’hui, de manière à reporter la correction complète à plus tard, en fait, à l’année prochaine.

14 heures

L’opération de notre enfant « poids-plume » s’est bien passée. C’est le guerrier qui commence à nous inquiéter. Il stagne dans sa progression. J’en parle à Yann et Guillaume. Nous nous mettons d’accord pour effectuer une révision du site opératoire. Y a-t-il un caillot que l’échocardiographie n’aurait « pas vu » ?

Je me rends à la cuisine pour manger un morceau, le temps que cette révision ne s’organise. J’ai à peine rempli mon assiette que Hélène déboule alarmée:
– Ils ont besoin de toi tout de suite. L’enfant va de plus en plus mal, il va bientôt s’arrêter.

Soins post-opératoires. L’enfant est toujours intubé, connecté au respirateur. Les changements de position réguliers sont importants, ici, il dort sur le ventre.

Soins post-opératoires.
L’enfant est toujours intubé, connecté au respirateur.
Les changements de position réguliers sont importants, ici, il dort sur le ventre.

Je cours dans son boxe pour constater qu’en effet, sa pression sanguine est au plus bas (entre 35 et 40 mmHg), proche du collapsus. Heureusement, Carole, l’instrumentiste, est déjà là avec le matériel de révision. Nous désinfectons rapidement le thorax, l’entourons de chams stérile et faisons « sauter » les sutures des différents plans anatomiques. Le cœur est visiblement en souffrance, en partie comprimé par un hématome du thymus. Nous évacuons cet hématome et lavons la cavité péricardique avec du liquide physiologique tiède. Progressivement, le cœur reprend une meilleure couleur, montre des contractions plus vigoureuses. La pression artérielle augmente aussi, pas aussi haute que souhaitée, mais bien meilleure que précédemment. En raison de cette précarité, nous décidons de laisser le sternum ouvert quelque temps, que le cœur ait toute la place nécessaire pour fonctionner au mieux. Nous couvrons la plaie avec un pansement stérile.

Retour à la cuisine. L’assiette est froide. Je la finis quand même. Sur ces entrefaits, Evelyne apparaît pour me signaler que l’enfant suivant « est tantôt prêt ». Elle aussi est encore petite – elle ne pèse que 2.8 kilos, mais sa correction est plus facile à réaliser qu’un switch artériel. Beaucoup plus facile et le risque impliqué nous semble raisonnable. Je me sers encore un café, avant de repartir à la mine.

fin d’après-midi

Le soir est tombé. Béatriz me cherchait, me dit-on.  Elle arrive quasi sur ces entre-faits et me lance :
– Je viens de voir un autre enfant, que j’aimerais vous montrer.

Béatriz m’a souvent fait penser à ces magiciens qui arrivent à tirer, à tout moment, de leur chapeau, un lapin, une colombe, un hamster, enfin, un peu ce que vous voulez.
– Il souffre d’un ALCAPA[1]. Sozinho n’a jamais corrigé cette malformation, et elle est encore trop complexe pour lui. Venez, je vais vous montrer.

Elle se dirige vers la salle d’examen du bâtiment qui jouxte le complexe opératoire. Je la regarde en coin, car je suis encore harnaché de mes habits du bloc opératoire. Elle me fait un clin d’œil et m’indique d’un hochement de tête de la suivre – indirectement de « contrevenir » aux règles d’hygiène habituelles. Je sais l’infraction mineure car je me changerai de toute manière à mon retour.

Béatriz Ferreira, chef de la cardiologie à l’Instituto do Coraçao

Béatriz Ferreira, médecin cardiologue du Centre Icor

L’enfant et sa maman nous attendent dans le couloir. La petite a treize mois et est vive comme un gardon. Elle n’est nullement impressionnée par ces deux adultes, aux mines sérieuses, aux allures pressées, aux couleurs criantes qui la prennent et la couchent sur la table d’examen. Son regard, curieux, saute d’un élément à l’autre de la pièce avec une vitesse incroyable. Sa maman lui retire son pull-over et je remarque d’emblée une voussure sur l’aire cardiaque. Se pourrait-il qu’il soit déjà dilaté ?

Le langage populaire allie souvent la générosité d’une personne à la taille de son cœur. « Avoir un grand cœur » signifie être généreux et apparaît ainsi comme une qualité positive, enviée. Pour nous, les professionnels, découvrir un grand cœur – en dehors des cas rares de cyclistes professionnels – est de mauvais augure. Les fibres cardiaques sont distendues et ne développent plus qu’une force réduite (comme tout muscle étiré). De plus, ce processus de dilatation tend à s’auto-entretenir et progresse jusqu’à ce que le ventricule, toujours plus faible, n’arrive plus à assurer la circulation sanguine.

Béatriz promène sa sonde sur le thorax de l’enfant. «  – Goddammed, son coeur est effectivement dilaté ! » Et très vite, mes craintes se concrétisent : les contractions du ventricule sont fortement réduites. A l’endroit irrigué exclusivement par l’artère aberrante, elles ont même disparu: le myocarde ici n’est plus qu’un cicatrice fibreuse, sans fonction. Plus inquiétant encore, la valve d’admission de ce ventricule (la valve mitrale) ne se ferme plus bien – une conséquence de cette dilatation massive du ventricule. Les feuillets sont tellement étirés qu’ils ne se rejoignent plus au centre de la valve.  Trois très mauvaises nouvelles sont tombées, cinglantes, ainsi en quelques minutes.
L’enfant nous regarde, toujours curieux. Sa mère aussi nous regarde, mais c’est l’anxiété qui se lit dans ses yeux.

mama_baby

Je ne peux faire aucun commentaire ici, dans cette salle d’examen, mais Béatriz comprend que mon silence correspondra à une réponse négative. Je les regarde encore, la fillette surtout. Elle est d’apparence si vive … Il est presque difficile de s’imaginer un cœur si malade avec l’énergie et l’impression de santé qu’elle dégage. Et pourtant les faits sont là. Cette image paradoxale entre l’ « enveloppe » et l’ « intérieur » me ramène à ce temps où je travaillais en réanimation – en amont de nos transplantations – lorsqu’un jeune homme ou une jeune femme était en mort cérébrale, alors que son cœur battait allégrement, portait cette promesse d’un élan vital pour tellement d’années encore.

Béatriz me rejoint dans son bureau, juste à côté. Je m’affale sur une chaise.

– Béatriz, on ne peut rien faire ici ! Le risque est simplement trop grand. Il est trop tard. Le muscle est à moitié mort. Nous allons perdre cet enfant sur table d’opération, avec un cœur réfractaire, incapable de générer une quelconque énergie. Chez nous, nous aurions cette possibilité de soutenir la circulation avec une machine pendant quelques semaines, exactement ce qu’il lui faudrait pour récupérer assez d’énergie mais ici, sans ce filet de sécurité, c’est peine perdue.

Elle m’écoute et, à contre-coeur, ne peut qu’approuver.

– Le problème, c’est que je n’ai rien à proposer à cet enfant. Les médicaments l’aideront à peine, ils n’empêcheront pas même son décès.

– Je sais. Mais nous non plus, nous ne l’empêcherons pas. Franchement, ce n’est pas l’envie qui manque d’aider cette gosse, mais les moyens.

Nous avons été confronté à ce dilemme d’opérer ou non de nombreuses fois. Offrir à un enfant au pronostic très hypothéqué une dernière chance, au prix d’un engagement extraordinaire, est une question parfois insurmontable. Au début de nos missions, nous étions impitoyables, c’est à dire que nous restions à l’intérieur du périmètre opératoire pré-défini. Seuls les enfants avec un bon pronostic et au prix d’une seule opération étaient sélectionnés. Et nous avions raison. Il n’était raisonnable d’opérer des enfants à risque excessif ou survie aléatoire quand d’autres, à meilleur pronostic aurait été laissé sans avenir. Mais chaque vérité est temporo-spatiale ; c’est à dire qu’elle dépend autant de l’endroit où l’on se trouve (en Suisse, chacun aurait été opéré) que du moment dans lequel on la vit.
Avec le développement d’un prise en charge locale, nous avons élargi nos indications opératoires à des cas plus difficiles ou à l’avenir moins certains. Cette logique de guerre qui était la nôtre – qui voulait que l’on dévolue nos ressources limitées (en temps, argent et énergie) au plus grand nombre d’enfants au prix de la complexité des cas – s’estompe avec cette progression locale. Pourtant, en dépit de ces progrès indéniables, nous ne pouvons pas considérer les cas extrêmes, surtout si si peu d’espoir véritablement n’existe.

Je propose à Béatriz d’aller avec elle parler à la maman. Je ne pourrai de toute façon pas communiquer directement, je ne parle pas le Portugais. Béatriz me sait fatigué et me décharge de cette contrainte. Je sors de son bureau et me pose discrètement au bout du couloir. Je la vois arriver avec la maman portant son enfant. Les regards n’ont pas changé. La main sur l’épaule Béatriz les guide dans son bureau. La porte se ferme.
Je considère encore une fois ma décision.
Mais je ne peux rien faire d’autre.

[1] ALCAPA signifie : Abnormal Coronary Artery from the Pulmonary Artery. Normalement, Les deux artères coronaires ont leur origine sur l’aorte, le vaisseau à pression haute et charriant du sang oxygéné. Dans cette malformation, une des deux artères prend son origine de l’artère pulmonaire, le vaisseau à faible pression et charriant du sang veineux, pauvre en oxygène. Vu à temps, cette malformation est corrigeable – il s’agit de réimplanter cette artère au bon endroit – avec un excellent pronostic. Vu trop tard, après un infarctus étendu du ventricule, le pronostic devient sombre et le risque opératoire substantiel.

Visite du matin

Visite du matin

 

Visite du matin et rencontre avec la Maman

Visite du matin et rencontre avec la Maman

 

Viviane

Viviane

 

L'anesthésiste, Yann, avec son Infirmière-anesthésie, Evelyne et Guillaume, chef de clinique, en salle d'opération

L’anesthésiste, Yann, avec son Infirmière-anesthésie, Evelyne et Guillaume, chef de clinique, en salle d’opération

 

Clayton et sa Maman

Clayton et sa Maman

 

Le Prof. Prêtre se prépare pour l'opération

René Prêtre se prépare pour l’opération

 

Dr. Beatriz Ferreira, médecin cardiologue du Centre Icor

Dr. Beatriz Ferreira, médecin cardiologue du Centre Icor

 

ICOR, Instituto do Corarçao à Maputo

ICOR, Instituto do Coração à Maputo